이 용 신 청 서
이용자	성 명		생년월일	(만 세)	성별	남 ‧ 여
주 소
주 질 환	□ 치매 □ 중풍(뇌졸중) □ 기타 ( )	유병기간	년 개월	기타질환
현거주상황	□ 가정보호 □ 병원입원(병원명 : ) □ 타시설입소(시설명 : )
장기요양등급	등급	유효기간
급여내용	□ 일반 □ 기초수급자 □ 의료급여자 □ 감경대상자
보호자	성 명		이용자와의 관계
주 소
자택전화		휴대전화		E-mail
현재상태	식 사	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ L-tube(코줄)
□ 일반식 □ 다진반찬 □ 죽 □ 미음
배변처리	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움
□ 기저귀사용 □ 화장실유도
활동상태	□ 거동가능 □ 휠체어사용 □ 지팡이 □ 워커 □ 기타 ( )
중복질환	□ 고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타 ( )
문제행동	□ 유 ( ) □ 무 (예-심한공격성, 배회, 반복적인 행동 등)
이용사유
구비서류	1. 장기요양인정서 사본 1부 2. 표준장기이용계약서 사본 1부
위와 같이 구립서대문데이케어센터 이용을 신청합니다. 년 월 일 보호자(신청자) (서명/날인) 구립서대문데이케어센터 원장 귀하
<개인정보 수집 및 제공 동의 안내> ■ 개인정보 수집 및 이용 목적 1. 데이케어 이용 신청 2. 상담서비스 ■ 개인정보 수집 항목 1. 입소자 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 주질환, 현거주현황, 장기요양등급, 급여내용, 현재상태 2. 보호자 : 성명, 주소, 이용자와의 관계, 자택전화, 휴대전화, 이메일주소 ■ 개인정보 이용 및 보존기간 : 신청일로부터 5년 본인은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집․이용․제공하는 것에 대하여 □동의 / □거부 합니다. 이용대기자 신청 및 개인정보 제공 동의인 : (서명/날인)