입 소 신 청 서 (장기요양)
입소자	성 명		생년월일	(만 세)	성별	남 ‧ 여
주 소
병 증	□ 치매 □ 중풍(뇌졸중) □ 기타 ( )	유병기간	년 개월	기타질환
현거주상황	□ 가정보호 □ 병원입원 (병원명: ) □ 타시설입소 (시설명: )
장기요양등급	등급	유효기간
급여내용	□ 일반 □ 기초수급자 □ 의료급여자 □ 감경대상자
보호자	성 명		입소자와의 관계
주 소
자택전화		휴대전화		e-mail
현 재 상 태	식 사	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ L-tube(코줄)
□ 일반식 □ 갈은찬 □ 죽 □ 미음 □ 기타 ( )
배변처리	□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ F-cath(소변줄)
□ 기저귀사용 □ 화장실유도 □ 소변통사용 □ 요실금 및 변실금
활동상태	□ 거동가능 □ 와상 (체위변경 혼자서 가능/불가) □ 휠체어보행 □ 지팡이 □ 워커사용
중복질환	□ 혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타 ( )
키/몸무게	cm / kg	문제행동	□ 유 ( ) □ 무 예-심한공격성, 배회, 수면장애(코골이)등
기타(전문적인 치료를 요하는 상태 자세히 기록-치매증상, 중풍 마비된 쪽 등)
구 비 서 류	1.장기요양인정서 사본 1부 2.표준장기이용계획서 사본 1부
위와 같이 구립서대문노인전문요양센터 입소를 신청합니다 년 월 일 보호자(신청자) (서명/날인) 구립서대문노인전문요양센터 원장 귀하
<개인정보 수집 및 제공 동의 안내> ■ 개인정보 수집 및 이용 목적 1. 장기요양 입소 신청 2. 홈페이지 대기자 등재 3. 상담서비스 ■ 개인정보 수집 항목 1. 입소자 : 성명, 생년월일, 주소, 주질환, 현거주현황, 장기요양등급, 급여내용, 현재상태 2. 보호자 : 성명, 생년월일, 주소, 입소자와의 관계, 자택전화, 휴대전화, 이메일주소 ■ 개인정보 이용 및 보존기간 : 신청일로부터 5년 본인은 「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 제공·이용하는 것에 대하여 □동의/□거부 합니다. 입소대기자 신청 및 개인정보 제공 동의인 : (서명/날인)

구립서대문데이케어센터 이용 신청서(No. )
이용대상자	성 명				생년월일			(만 세)		성별		남 ‧ 여
	주 소
	병 증	치 매 □ 중 풍(뇌졸증) □ 기 타 □				유병기간			년 개월
	현 거주 상 황	가정보호 □ 병원입원 □ (병원명 및 위치 : ) 타시설입소 □ (시설명 및 위치 : )
	장기요양등급	1등급 □ 2등급 □ 3등급 □ 4등급 □ 5등급 □ 기타 □ ( )
보 호 자 ◠ 신 청 자 ◡	성 명					입소자와의 관계
	주 소								기초생활 수급권자				여 □ 부 □
	자택전화			휴대전화
어르신의 현재상태		식사	자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ L-tube(코줄) □
		배변처리	자립 □ 부분도움 □ 완전도움 □ F-cath(소변줄) □
		기저귀	착용 □ 미착용 □
		활동상태	거동가능 □ 와상 □ Wheelchair □ 지팡이 □ Walker □ 기타 □ ( )
		중복질환	고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 욕창 □ 기타 □ ( )
		문제행동	유 □ ( ) (예-심한공격성, 배회, 수면장애 등등) 무 □
이용사유
※ 허위사실을 기재하실 경우 이용이 제한될수 있습니다.
구비서류		1. 노인장기요양보험급여 인정서 사본 1부 2. 표준장기 이용계약서 1부 3. 주민등록등본 1부 4. 진단서 1부(치매 중풍), 전염성질환 진단서 1부(이용 3개월 이내)									접수사항
											이용 □
											대기 □
											기타 □
상기와 같이 구립서대문데이케어센터 이용을 신청합니다. 년 월 일 주보호자(신청자) (서명/날인) 구립서대문데이케어센터장 귀하